南通天利建材科技有限公司“1.30”事故調(diào)查報告
2023年1月30日上午10時30分，我局接到“110報警服務臺”指令，位于如皋市吳窯鎮(zhèn)的南通天利建材科技有限公司發(fā)生一起作業(yè)人員死亡事故。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定和如皋市人民政府委托，市應急管理局牽頭市公安局、市總工會等相關(guān)部門和單位人員組成事故調(diào)查組（名單見附件），同時邀請市監(jiān)委、市檢察院派員參加。事故調(diào)查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，形成事故調(diào)查報告如下：
一、事故單位概況
南通天利建材科技有限公司（以下簡稱：天利公司），公司法定代表人：吳德芳；公司類型：有限責任公司；注冊資金：3000萬元整；成立日期：2002年10月29日；公司地址：如皋市吳窯鎮(zhèn)老莊村一組（長莊信用社所屬房屋內(nèi)）；經(jīng)營范圍：許可項目：道路運輸（不含危險貨物）（除依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準）；一般項目新材料技術(shù)研發(fā)；水泥制品制造；水泥制品銷售；模具制造；模具銷售；建材材料銷售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2023年1月30日上午7時，天利公司員工呂竹良（60歲，公司返聘）到公司上班，由于呂竹良是退休返聘的工人其主要工作是操作行車在堆場內(nèi)碼放生產(chǎn)出來的管樁及一些雜活。當天生產(chǎn)車間生產(chǎn)出十三根管樁（每根管樁長12.5米，管徑300毫米，重約1.6噸），在車間內(nèi)分三捆用鋼絲繩細捆好，兩捆內(nèi)是四根，一捆內(nèi)是五根。從車間內(nèi)用拖車拖運到堆場，后呂竹良將拖車上的管樁用門式吊車吊放在堆場南側(cè)，拖車離開后呂竹良獨自一人操作門式吊車將管樁吊運至堆場北側(cè)進行碼放。在呂竹良吊運過程中，本公司工人吳道建到現(xiàn)場，在他的工位上進行除冰。吳道建的工作是切割管樁，由于當天氣溫較低，冷卻水管結(jié)冰了，當時他距呂竹良約20米左右。工作到9時40分左右吳道建，突然聽到呂竹良大叫一聲，循聲趕忙走近，看到呂竹良頭東腳西臥趴于管樁上，身體一側(cè)有血跡，由于當時吳道建一直在低頭除冰，并沒有看到呂竹良是怎么出事的。吳道建立即向公司負責人報告，公司生產(chǎn)副總駱祥林、安全員冒海鵬趕到現(xiàn)場，撥打了“120”急救電話，將受傷的呂竹良送到如皋市人民醫(yī)院搶救，后呂竹良經(jīng)搶救無效后死亡。
據(jù)事后了解，呂竹良當天吊運管樁的過程是，先將運到堆場內(nèi)的成捆管樁，用門式吊機吊運到堆場內(nèi)，解開捆綁的鋼絲繩后，用門式吊機上的吊鉤，鉤住管樁兩端的孔洞，將管樁吊運到管樁堆內(nèi)碼放整齊。吊機上有兩組吊鉤，每次可以吊運兩根管樁。從現(xiàn)場情況來看，當時呂竹良已經(jīng)將吊運來的一捆管樁碼放完畢，捆綁管樁用的兩根鋼絲繩已經(jīng)放到了一起，當時的吊運作業(yè)已結(jié)束。根據(jù)吳道建的反映，呂竹良應該是受到撞擊才會發(fā)出叫聲。
天利公司2021年1月1日與呂竹良簽訂勞務合同，合同至2023年12月31日止。同時天利公司還在中國人壽保險公司購買了雇主責任險，保險清單中包含呂竹良，呂竹良的工資也由天利公司發(fā)放，以上材料證明呂竹良為天利公司員工。
三、事故傷亡人員情況及直接經(jīng)濟損失情況
事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬元。（不包括處罰款）
死者：呂竹良，男，1963年7月13日出生，漢族，住江蘇省如皋市如城鎮(zhèn)城東居十六組6號。
四、調(diào)查取證情況
（一）公安機關(guān)鑒定報告
依據(jù)公安機關(guān)皋公物鑒（病理）字【2023】58號鑒定書鑒定意見：呂竹良符合胸部遭受外力作用致嚴重胸臟器損傷死亡。
五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
（一）直接原因
呂竹良違反公司安全管理規(guī)定，應兩人在現(xiàn)場操作，而他獨自一個人在現(xiàn)場操作門式吊車，現(xiàn)場無人監(jiān)護，導致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1.天利公司安全管理不到位，安全管理規(guī)定落實不到位；
2.安全培訓教育不到位，工人安全意識淡薄，違反安全規(guī)定作業(yè)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，南通天利建材科技有限公司“1.30”事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、責任認定及處理建議
（一）對事故相關(guān)人員的處理建議
1.呂竹良自身安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，獨自一個在堆場操作門式吊車作業(yè)，堆放過程中發(fā)生意外，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任。
處理建議：鑒于其已在事故中死亡，故不再追究相應責任。
2.冒海鵬 ，南通天利建材科技有限公司安全員，負責公司日常安全工作及人員的安全培訓、教育，未能認真履行工作職責，疏于現(xiàn)場安全管理，對事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：市應急管理局按照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予罰款的行政處罰。
（二）對事故單位的處理建議
天利公司安全管理不到位，未能嚴格落實管理制度，現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由市應急管理局按照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予罰款的行政處罰。
七、事故防范及整改措施
（一）天利公司要認真吸取事故教訓，舉一反三。嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，規(guī)范公司安全管理，落實好各項規(guī)章制度，要對公司設(shè)備進行改造，提高設(shè)備的安全本質(zhì)度；切實加強員工的安全教育和培訓工作，不斷強化從業(yè)人員的安全意識，提升安全防護措施和意識，杜絕工人違章作業(yè)。
（二）吳窯鎮(zhèn)要將發(fā)生的生產(chǎn)安全事故通報屬地企業(yè)，一企出事故，萬企受教育，以此事故為教育案例，督促轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位切實履行安全生產(chǎn)主體責任。加大執(zhí)法檢查頻次和力度，加強安全教育的宣傳和培訓力度，抓好安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，防范化解重大安全風險，有效遏制生產(chǎn)安全事故，推進安全生產(chǎn)高質(zhì)量發(fā)展。
南通天利建材科技有限公司“1.30”一般物體打擊事故調(diào)查組