2019年10月17日19時(shí)左右，如皋市如城街道西歐國際廣場商業(yè)綜合樓（以下簡稱：西歐國際廣場）發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的規(guī)定和市政府委托，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭,市監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市城管局、市市監(jiān)局等相關(guān)部門和單位人員組成的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)市檢察院派員參加。事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查，經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位及戶外廣告業(yè)務(wù)承包概況
（一）事故發(fā)生單位概況
廣告經(jīng)營者：南通悅朗建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱：悅朗公司），住所：如皋市東陳鎮(zhèn)雙群居十五組；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：季樹柳；注冊日期：2019年1月3日；經(jīng)營范圍：建筑裝飾工程，廣告牌、標(biāo)牌標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)、制作、安裝（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）等。
廣告業(yè)主：如皋市盛景通訊器材經(jīng)營部（以下簡稱：盛景經(jīng)營部），經(jīng)營場所：如皋市如城街道西歐國際廣場商業(yè)綜合樓A1-3室；經(jīng)營者姓名：盛莉；組成形式：個(gè)人經(jīng)營；經(jīng)營范圍：通訊器材、手機(jī)及配件批發(fā)、零售等。
（二）戶外廣告業(yè)務(wù)承包概況
2019年10月12日，盛莉通過微信與季樹柳取得聯(lián)系，商談西歐國際廣場建筑物南立面戶外廣告畫面更換事宜(經(jīng)查，建筑物南立面戶外廣告未辦理相關(guān)行政許可手續(xù))。至事故發(fā)生之日，雙方未訂立書面合同，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2019年10月17日13時(shí)30分左右，季樹柳安排錢錦軍、錢錫鋼到西歐國際廣場建筑物南立面（盛景經(jīng)營部門頭上方）更換戶外廣告畫面。14時(shí)30分，錢錦軍發(fā)現(xiàn)畫面長、寬順序顛倒，遂聯(lián)系季樹柳，商定次日上午重新更換畫面。因次日施工所需，作業(yè)用的繩索（110米長，對(duì)折使用，從6層樓頂露臺(tái)南側(cè)垂下，經(jīng)5層樓南立面突出露臺(tái)的角鐵立柱打結(jié)后，垂直懸掛在盛景經(jīng)營部經(jīng)營店門前。）未收回。17時(shí)42分，季樹柳通過微信電話聯(lián)系錢錦軍，了解繩子放置情況，準(zhǔn)備將繩子收回放到2樓平臺(tái)?，F(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示：18時(shí)53分，季樹柳從盛景營業(yè)廳出來，在外等人送高空作業(yè)座板。19時(shí)，季樹柳（經(jīng)查詢,未持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證）獨(dú)自一人到西歐國際廣場樓頂，未系掛安全帶，使用座板從6層沿繩子下到5樓南立面突出露臺(tái)，在從露臺(tái)準(zhǔn)備再下時(shí)，座板帶子突然斷裂，季樹柳隨即墜落到地面。蘇軍在店里聽到門外聲響，出門見狀，立即撥打120電話，120救護(hù)車趕到，將季樹柳送至如皋市人民醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。
死者季樹柳，男，漢族。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
高空作業(yè)座板帶子斷裂，導(dǎo)致季樹柳墜落地面后死亡。
（二）間接原因
1.從事戶外廣告高處作業(yè)，未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)；
2.作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，高空作業(yè)時(shí)未配備安全防護(hù)用品；
3.悅朗公司安全投入不足，作業(yè)用具管理缺失；
4.盛景經(jīng)營部戶外廣告設(shè)置未辦理相關(guān)行政許可手續(xù)，未在作業(yè)前簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未審核作業(yè)人員的上崗資格，未履行安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理；
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，如皋市如城街道西歐國際廣場商業(yè)綜合樓
“10·17”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任人、責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定與處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1.季樹柳無證從事高處作業(yè)，高處作業(yè)時(shí)未配備安全防護(hù)用品，未對(duì)作業(yè)座板安全狀況進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
處理建議：鑒于其已經(jīng)死亡，故不再追究責(zé)任。
2.盛景經(jīng)營部經(jīng)營者盛莉，戶外廣告設(shè)置未辦理相關(guān)行政許可手續(xù)，未在作業(yè)前簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未審核作業(yè)人員的上崗資格，未履行安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由市應(yīng)急管理局按照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)對(duì)盛莉給予相應(yīng)行政處罰。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議
悅朗公司安全投入不足，作業(yè)人員未按照規(guī)定，經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)；作業(yè)用具管理缺失；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：鑒于該公司是自然人獨(dú)資，無固定資產(chǎn)及固定人員，且法定代表人已經(jīng)在事故中死亡，建議對(duì)該公司不再進(jìn)行行政處罰，由市市監(jiān)局依法督促相關(guān)人員注銷悅朗公司營業(yè)執(zhí)照。
六、事故防范和整改措施
（一）盛景經(jīng)營部要吸取事故教訓(xùn)：一是依法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)；二是加強(qiáng)對(duì)外包單位的安全資質(zhì)審核管理；三是加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理，統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理作業(yè)過程中的安全工作，堅(jiān)決防止發(fā)生類似的生產(chǎn)安全事故。
（二）市城管局要切實(shí)履行安全管理職責(zé):一是將事故在所管轄范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，加強(qiáng)事故案例的警示教育；二是加大對(duì)違法行為的查處力度，強(qiáng)化戶外廣告的安全監(jiān)管；三是迅速啟動(dòng)城市戶外廣告巡檢監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)工程，深入開展所轄范圍戶外廣告設(shè)施、設(shè)置的安全隱患排查治理工作，建立隱患排查治理長效機(jī)制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患及時(shí)跟蹤督查整改情況，努力減少事故的發(fā)生。
（三）市市監(jiān)局要切實(shí)履行市場秩序監(jiān)督管理職責(zé)：一是將事故在所管轄范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，加強(qiáng)事故案例的警示教育；二是切實(shí)加強(qiáng)戶外廣告經(jīng)營者監(jiān)督管理工作，組織開展安全教育培訓(xùn)，督促經(jīng)營單位（者）落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。
如皋市如城街道西歐國際廣場商業(yè)綜合樓
“10·17”高處墜落事故調(diào)查組
2020年1月6日