“1？10”一般高處墜落事故調查報告
2023年1月10日12時50分左右，如皋經濟技術開發(fā)區(qū)的陸地方舟廠房維修工程發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定和市政府委托，市應急管理局牽頭市公安局、市住建局、市總工會等相關部門和單位人員組成事故調查組，同時邀請市監(jiān)委、市檢察院派員參加。根據事故調查需要，事故調查組聘請了石祚國、陳祥云、郭其軍三名專家參與事故調查工作。事故調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查，經現場勘查、調查取證、綜合分析，形成事故調查報告如下：
一、基本情況
（一）工程項目情況
2022年12月12日，安徽仁翔建設裝飾工程有限公司（以下簡稱：仁翔公司）通過競標方式取得如皋市皋泰企業(yè)運營管理有限公司（以下簡稱：皋泰公司）的陸地方舟廠房維修工程。12月14日，仁翔公司接到中標通知書，15日在合同上蓋章確認，皋泰公司于24日在合同上蓋章。至此，該工程施工合同正式生效。工程監(jiān)理單位為南通皋審工程項目管理有限公司（以下簡稱：皋審公司）。合同約定：由仁翔公司對陸地方舟廠區(qū)內的B1-B9號廠房的屋面彩鋼瓦加蓋，落水管疏通更換，檐溝清理更換、局部面積受損墻板更換，門窗洞口包邊更換等。計劃開工日期為2022年12月25日，竣工日期為2023年1月31日。雙方在合同第五部分安全生產方面的第二項（乙方職責）第3條約定，“從派往項目施工的項目經理到生產工人（包含臨時性聘請的民工）的安全生產管理系統(tǒng)必須做到縱向到底，一環(huán)不漏；各職能部門、人員的安全生產責任制做到橫向到邊，人人有責，層層落實。項目經理是安全生產第一責任人?，F場的安全機構，應按職工人員的1％－3％配備安全員，專職負責所有員工的安全和治安保衛(wèi)工作及預防事故的發(fā)生。安全機構人員須持有建設部制定的安全生產考核證書，有權按有關規(guī)定發(fā)布指令，并采取保護性措施防止事故發(fā)生”。
仁翔公司在12月6日的前期準備工作中，聘請曹建國為該公司在陸地方舟項目的負責人，代表仁翔公司全權負責該工程的安全、質量、工期、信譽等，并負責與政府職能部門、甲方（皋泰公司）及監(jiān)理的溝通協調。
事發(fā)前，曹建國通過他人介紹與朱登富口頭約定，仁翔公司提供作業(yè)時需要的材料，并將皋泰公司對維修要求告知朱登富。朱登富負責作業(yè)人員召集、工作安排、防護用品發(fā)放、防護措施設置及現場管理等工作。因人手不足，朱登富遂與周陽聯系，請其安排人員前來幫忙。周陽安排的人員到陸地方舟施工現場后，每天工作由朱登富統(tǒng)一安排，所用勞動防護用品、現場管理也由朱登富負責。
仁翔公司與皋泰公司簽訂合同后，因皋泰公司急于將廠房交付給承租單位使用，甲方代表邵民民便敦促曹建國趕緊安排人員進場作業(yè)。2022年12月26日，朱登富根據曹建國要求便帶人進場作業(yè)。
2023年1月1日，周陽安排的生仁進、王慶忠二人來到陸地方舟廠區(qū)，朱登富讓他們對B9廠房屋面進行清理修繕。1月6日，劉中華、周朝暉（周陽父親）二人根據周陽安排來到陸地方舟廠區(qū)，配合生仁進、王慶忠對B9廠房屋面進行清理修繕。
（二）涉事單位及人員基本情況
1.工程發(fā)包單位：如皋市皋泰企業(yè)運營管理有限公司；統(tǒng)一社會信用代碼：xxx；類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：徐建美；注冊資本：5000萬元整；成立日期：2015年03月30日；住所：南通市如皋市城北街道海陽北路時代大廈512室。
經營范圍：文化創(chuàng)意咨詢、商務信息咨詢、企業(yè)管理咨詢、家居環(huán)境設計咨詢；企業(yè)文化交流策劃及營銷形象策劃；設計、制作、代理國內各類廣告（固定形式印刷品廣告除外）；圖文設計、制作；婚慶、會務禮儀、展示展覽、攝影服務；文化創(chuàng)意產業(yè)園區(qū)基礎設施項目投資、開發(fā)；物業(yè)管理服務；文化用品、木制品、五金產品、建筑材料批發(fā)與零售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
許可項目：建設工程設計；發(fā)電業(yè)務、輸電業(yè)務、供（配）電業(yè)務；房地產開發(fā)經營（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）
一般項目：企業(yè)管理；企業(yè)管理咨詢；物業(yè)管理；市政設施管理；工程管理服務；智能農業(yè)管理；集貿市場管理服務；生態(tài)保護區(qū)管理服務；市場調查（不含涉外調查）；會議及展覽服務；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；房地產經紀；機械設備銷售；住房租賃；以自有資金從事投資活動；住宅水電安裝維護服務；園林綠化工程施工；停車場服務；污水處理及其再生利用；水環(huán)境污染防治服務；建筑材料銷售；金屬材料銷售；金屬機構銷售；木材銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）
2.工程承包單位：安徽仁翔建設裝飾工程有限公司；統(tǒng)一社會信用代碼：xxxxx；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：周存俊；注冊資本：壹億零陸拾萬圓整；成立日期：2015年11月23日；營業(yè)期限：2015年11月23日至2045年11月22日；住所：合肥市瑤海區(qū)長江東大街閩商國貿中心A座1802室。
經營范圍：建筑工程、市政工程、園林綠化工程、裝飾工程、鋼結構工程、地基與基礎工程施工；消防設備安裝；工藝美術品、家具、辦公設備、基礎材料、裝潢材料、五金零售；建筑勞務作業(yè)分包。（依法須經批轉的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
3.工程監(jiān)理單位：南通皋審工程項目管理有限公司；統(tǒng)一社會信用代碼：xxxx；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：朱鑒；注冊資本：220萬元整；成立日期：2009年05月21日；營業(yè)期限：2009年05月21日至******；住所：如皋市如城街道健康路1號。
經營范圍：工程造價咨詢、工程招標代理、工程項目監(jiān)理（以上憑資質經營）。（依法須經批轉的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
一般項目：政府采購代理服務（依法須經批轉的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
4.所涉相關人員情況
（1）曹建國，男，48歲，仁翔公司派駐陸地方舟項目負責人。
（2）奚冰，男，44歲，皋審公司派駐陸地方舟項目現場監(jiān)理。
（3）朱登富，男，32歲，海安天麟鋼結構安裝有限公司法定代表人。
（4）周陽，死者的兒子，海安晟陽裝飾工程有限公司法定代表人。
（5）周朝暉（死者），男，53歲，朱登富召集來的作業(yè)人員。
二、事故經過、應急處置、善后處理、傷亡情況
（一）事故發(fā)生經過
2023年1月10日7時左右，生仁進、周朝暉、劉中華到達施工現場，與住在陸地方舟宿舍的王慶忠匯合后，自B9廠房北側辦公樓三樓正對樓梯口房間的窗戶登上B9廠房屋面。
生仁進、劉中華、周朝暉三人在屋面東南側放置水槽，王慶忠清理切下來的廢瓦。11時30分左右，四人從屋面下來地面就餐。飯后，王慶忠因事回家，其余三人于12時30分左右回到屋面繼續(xù)作業(yè)。生仁進在屋面東南側水槽處讓劉中華幫忙理順電源線。周朝暉從東側拿著角磨機和打釘子用的電鉆由東往西走，行走至靠近（從南向北）第三根大梁南側（從西向東第八根檁條、第九根檁條之間）時，腳底下踩著的舊彩鋼瓦突然破裂，其從洞口墜落至下方地面（高度約12米）。
（二）應急處置、善后處理情況
生仁進聽到彩鋼瓦破裂和周朝暉墜落地面的聲音，趕緊下到地面查看，同時打電話向周陽報告，并撥打120電話求救。生仁進來到廠房內發(fā)現周頭朝東南、腳朝西北趴在地上，地面流淌了很多血。120急救車趕到后，隨車醫(yī)生現場對周朝暉進行了檢查，發(fā)現其已經沒有生命體征。
周陽接到生仁進電話后，與朱登富立即從海安市返回事發(fā)現場，因周朝暉已死亡，無需搶救，遂配合公安機關對事故的初步排查和鎮(zhèn)區(qū)相關部門組織的善后工作。
經如皋市公安局相關部門對周朝暉尸體進行檢驗、事發(fā)現場進行勘查、對相關人員進行調查詢問，排除了他殺可能。2023年1月11日，仁翔公司及朱登富與周朝暉家屬達成三方調解協議，仁翔公司一次性賠償周朝暉家屬123萬，朱登富一次性賠償25萬。周朝暉家屬對仁翔公司及朱登富的積極態(tài)度表示滿意，并給予諒解。
（三）人員傷亡情況和直接經濟損失情況
本次事故造成1人死亡，初步核算本起事故直接經濟損失約180萬元。
三、技術專篇
(一)現場勘查、詢問了解及技術分析
專家組現場勘查時發(fā)現作業(yè)人員進行鋼結構屋面維修時屋面未搭設生命線，下方無安全平網或其他安全防護措施。其違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》JGJ80
5.2.8的規(guī)定：在輕質型材等屋面上作業(yè)，應搭設臨時走道板，不得在輕質型材上行走；安裝輕質型材板前，應采取在梁下支設安全平網或搭設腳手架等安全防護措施。
根據對相關人員詢問筆錄獲悉，施工單位未編制施工組織設計及安全專項施工方案，其行為：
違反了《安全生產法》第四十一條之規(guī)定：生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患；
違反了《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》JGJ147：3. O. 2 拆除工程施工前，應編制施工組織設計、安全專項施工方案和生產安全事故應急預案；
違反了《江蘇省安全生產條例》第二十四條：生產經營單位進行爆破、吊裝、危險場所動火作業(yè)、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)、臨近高壓輸電線路作業(yè)、建筑物和構筑物拆除、大型檢修等危險作業(yè)，應當執(zhí)行有關危險作業(yè)管理制度，并履行下列職責：
（一）根據危害風險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案；
（二）確認現場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求；
（三）確認作業(yè)單位的作業(yè)資質、作業(yè)人員的上崗資格以及配備的勞動防護用品符合安全作業(yè)要求；
（四）配備相應的安全設施，采取安全防范措施，設置作業(yè)現場的安全區(qū)域，確定專人現場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督；
（五）在危險作業(yè)前向作業(yè)人員說明危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施，并經雙方簽字確認；
（六）發(fā)現直接危及人身安全的緊急情況時，采取應急措施，停止作業(yè)， 撤出人員。
根據對相關人員調查詢問，發(fā)現施工單位未對作業(yè)人員進行書面安全技術交底，其行為：
違反了《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》JGJ147：6.0.3 拆除工程施工前，必須對施工作業(yè)人員進行書面安全技術交底，且應有記錄并簽字確認。
違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》JGJ80-3.0.3高處作業(yè)施工前，應對作業(yè)人員進行安全技術交底，并應記錄，應對初次作業(yè)人員進行培訓。
違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十七條之規(guī)定：建設工程施工前，施工單位負責項目管理的技術人員應對有關安全施工的技術要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認。
根據對相關人員調查詢問，監(jiān)理單位未及時發(fā)現現場安全事故隱患，其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條之規(guī)定：工程監(jiān)理單位應當審查施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案是否符合工程建設強制性標準。工程監(jiān)理單位在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應當及時向有關主管部門報告。
（二）專家技術分析報告認為本起事故原因為：
1、事故直接原因
作業(yè)人員周朝暉在屋面上行走，踩在年久老化的舊彩鋼瓦上，舊彩鋼瓦不能承受人的重量而破裂，因周朝暉未系安全帶，且屋面下方無安全平網或其他安全防護措施，導致其從12米高的屋面墜落至地面后死亡。
2、事故間接原因
（1）施工單位安全管理混亂，未編制施工組織設計及安全專項施工方案。
（2）施工單位未對作業(yè)人員進行書面安全技術交底。
（3）施工單位安全檢查不到位，對現場存在的安全隱患未采取有效控制措施。
（4）監(jiān)理單位安全檢查不到位，發(fā)現安全隱患未能及時督促整改。
四、管理專篇
1.如皋市皋泰企業(yè)運營管理有限公司
未按照《陸地方舟廠房維修工程施工合同》第五部分第一項（甲方職責）第1條“嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規(guī)，負責組織監(jiān)理施工單位按照行業(yè)主管部門要求進行安全報監(jiān)備案，認真執(zhí)行工程承包合同中的有關安全要求”的要求組織監(jiān)理和施工單位向行業(yè)主管部門進行報監(jiān)備案。
未督促施工單位（仁翔公司）按行業(yè)規(guī)范取得監(jiān)理單位施工許可后再進場作業(yè)。
2.南通皋審工程項目管理有限公司
未嚴格落實行業(yè)規(guī)范及監(jiān)理職責，對仁翔公司未經許可擅自開工的行為處置不當，未能及時發(fā)現仁翔公司作業(yè)現場的安全防護措施存在問題。
3.安徽仁翔建設裝飾工程有限公司
與建設單位簽完合同后未及時安排項目經理等項目管理人員及時到位，未取得監(jiān)理單位許可擅自開工，對作業(yè)人員的安全教育及技術交底不到位，對作業(yè)現場的安全管理不到位。
4.朱登富（勞務承包人）
作為勞務承包人，對所屬從業(yè)人員安全教育不到位，對作業(yè)現場的安全管理不到位，對作業(yè)現場未采取有效的安全防護措施。
5.曹建國（仁翔公司派駐工程負責人）
作為仁翔公司派駐該陸地方舟廠房維修工程負責人，對仁翔公司存在未取得監(jiān)理單位許可擅自開工，對作業(yè)人員的安全教育及技術交底不到位，對作業(yè)現場的安全管理不到位等違法違規(guī)問題負有責任。
五、事故的原因及性質
（一）直接原因
周朝暉在未設置安全防護措施的屋面行走時未能踩在屋面大梁結構位置，腳下的舊彩鋼瓦年老化，未能承受其體重而發(fā)生破裂，其從破裂的洞口墜落至地面后死亡。
（二）間接原因
1.仁翔公司對勞務外包的從業(yè)人員安全教育不到位，對作業(yè)現場的安全管理不到位，未執(zhí)行有關危險作業(yè)管理制度，未能督促勞務外包負責人采取行之有效的安全防護措施。
2.皋審公司未能及時發(fā)現施工現場安全防護措施不到位的問題并進行制止。
3.朱登富對所屬人員的現場安全管理不到位，未督促作業(yè)人員按行業(yè)規(guī)范佩戴勞動防護用品，未對作業(yè)現場采取相應的安全防護措施。
（三）事故性質
經調查認定，安徽仁翔建設裝飾工程有限公司“1？10”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
六、有關單位責任及處理建議
（一）有關責任單位和處理建議
1.安徽仁翔建設裝飾工程有限公司
履行合同時未及時安排項目部相關管理人員到位，未取得監(jiān)理單位開工許可擅自開工，對勞務外包人員安全教育和技術交底不到位，作業(yè)現場存在安全管理不到位，未督促勞務外包負責人對作業(yè)現場采取有效的安全防護措施，對事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由市應急管理局按照安全生產有關法律法規(guī)的規(guī)定給予罰款的行政處罰。
2.如皋市皋泰企業(yè)運營管理有限公司
未按要求將工程向行業(yè)主管部門進行報監(jiān)備案，未嚴格督促監(jiān)理單位履行監(jiān)理職責，額外增加合同外工作量，致使工程管理混亂。
處理建議：由屬地建設行政主管部門作出相應處置。
（二）有關責任人員和處理建議
1.勞務外包負責人朱登富
作為勞務外包負責人，對所屬人員安全教育不到位，安全管理不到位，未對作業(yè)現場采取有效的安全防護措施，對事故的發(fā)生負有重要責任。
處理建議：涉嫌刑事犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。
2.仁翔公司派駐該項目負責曹建國
作為仁翔公司派駐該項目負責人，對勞務外包的從業(yè)人員安全管理不力，未及時督促勞務外包負責人對作業(yè)現場采取有效的安全防護措施，負有管理責任。
處理建議：由市應急管理局按照安全生產有關法律法規(guī)的規(guī)定給予罰款的行政處罰。
3.皋審公司派駐該項目的現場監(jiān)理奚冰
作為現場監(jiān)理，對施工單位未取得開工許可擅自進場作業(yè)的行為處置不當，未能及時發(fā)現作業(yè)現場安全防護措施不到位的問題并進行制止，負有管理責任。
處理建議：由市應急管理局按照安全生產有關法律法規(guī)的規(guī)定給予罰款的行政處罰。
（三）有關監(jiān)管人員責任和處理建議
1.皋泰公司派駐陸地方舟項目代表邵民民
未按規(guī)定將該工程向行業(yè)主管部門進行報監(jiān)備案，未嚴格督促監(jiān)理單位（人員）履行職責，對安全監(jiān)管工作履職不力。
2.城北街道電力及智能裝備產業(yè)園分工負責陸地方舟的工作人員劉沛
對分工區(qū)域內生產經營單位的安全監(jiān)管工作監(jiān)管力度不夠，巡查工作時間安排不合理，對安全監(jiān)管工作履職不力。
處理建議：上述2人履職責不力的問題，建議移送市紀委監(jiān)委作進一步調查后，依法依紀依規(guī)進行處理。
七、事故防范及整改措施
（一）皋泰公司及相關人員要切實按照法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及合同要求履行好相應管理職責，按要求組織監(jiān)理和施工單位向行業(yè)主管部門進行報監(jiān)備案。
（二）皋審公司及相關人員要切實按照法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及合同要求履行好相應監(jiān)理職責，督促施工單位和作業(yè)人員做好安全防護措施，防止發(fā)生生產安全責任事故。
（三）仁翔公司要吸取事故教訓，認真履行企業(yè)安全生產主體責任，嚴格按行業(yè)規(guī)范履行合同，及時安排相關管理人員到崗履職，加強對勞務外包人員的安全教育和技術交底，加強作業(yè)現場的安全管理，督促勞務外包單位和人員采取有效的安全防護措施，防止發(fā)生生產安全責任事故。
（四）如皋經濟技術開發(fā)區(qū)要按照屬地監(jiān)管原則，督促轄區(qū)內各生產經營單位嚴格落實安全生產主體責任，加強對生產經營單位施工現場的監(jiān)督管理，對檢查中發(fā)現的問題和事故隱患采取有效措施進行整改，并針對本起事故“舉一反三”做好隱患排查治理工作，防止發(fā)生其他生產安全責任事故。
安徽仁翔建設裝飾工程有限公司
“1？10”一般高處墜落事故調查組