“1·29”一般其他爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2023年1月29日9時(shí)10分左右，位于如皋市長江鎮(zhèn)南通瑞泰船務(wù)工程有限公司內(nèi)的水上浮船塢“瑞泰塢”（東經(jīng) 120°38′0″，北緯 32°0′57″）內(nèi)船舶“狐步”輪艉甲板處發(fā)生一起其他爆炸事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約428萬元。
事故發(fā)生后，南通市委市政府和如皋市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示。如皋市政府分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)市發(fā)改委、市應(yīng)急管理局、市公安局，南通如皋海事處等部門和單位負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故善后處置及事故調(diào)查工作。南通市應(yīng)急管理局分管領(lǐng)導(dǎo)率業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故善后工作。1月31日，南通市安全生產(chǎn)委員會辦公室下發(fā)了《關(guān)于對南通瑞泰船務(wù)工程有限公司“1·29”事故掛牌督辦的通知》，對該起事故查處掛牌督辦。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，如皋市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市發(fā)改委、市交通運(yùn)輸局、長航公安如皋派出所、南通如皋海事處、長江鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門和單位人員組成的事故調(diào)查組，邀請市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員參加事故調(diào)查。同時(shí)邀請5名專家組成專家組參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，如皋長江南通瑞泰船務(wù)工程有限公司“1·29”一般其他爆炸事故是一起因電焊工違規(guī)操作引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位概況
1.總承包單位：南通瑞泰船務(wù)工程有限公司（以下簡稱：瑞泰公司）成立于2008年4月2日，注冊地址：如皋市長江鎮(zhèn)（如皋港區(qū)）泓北沙環(huán)島路1號，統(tǒng)一社會信用代碼：913206826739268955，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：張桂華，經(jīng)營范圍：船舶配件及船舶設(shè)備工程的安裝、船舶修理（以上憑有效資質(zhì)經(jīng)營）；鋼結(jié)構(gòu)件加工、銷售；船舶修理技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；海洋工程模塊、海洋工程裝備配套件研發(fā)、制造、加工、銷售等。營業(yè)期限自2008年4月2日至無固定期限。
2.勞務(wù)分包單位：江蘇萬弘船舶工程有限公司（以下簡稱：萬弘公司）成立于2020年4月28日，注冊地址：徐州市睢寧縣凌城鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)緯八路19號，統(tǒng)一社會信用代碼：91320324MA21CN0K33，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，法定代表人：萬國平，經(jīng)營范圍：船舶改裝；船舶設(shè)計(jì)；船舶自動化、檢測、監(jiān)控系統(tǒng)制造；船舶修理；船用配套設(shè)備制造；軸承、齒輪和傳動部件制造等。營業(yè)期限自2020年4月28日至無固定期限。
3.勞務(wù)分包單位：徐州耀泰船舶工程有限公司靖江分公司（以下簡稱：耀泰分公司）成立于2018年3月28日，注冊地址：靖江市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)康橋路2號港城大廈，統(tǒng)一社會信用代碼：91321282MA1W9N4A7C，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司分公司，負(fù)責(zé)人：周志剛，經(jīng)營范圍：船舶室內(nèi)工程施工；船舶涂裝工程施工；船舶修理；船用配套設(shè)備安裝；船用管道安裝；鋼結(jié)構(gòu)制造；鋼結(jié)構(gòu)工程施工。營業(yè)期限自2018年3月28日至無固定期限。
（二）合同簽訂情況
2023年1月1日，瑞泰公司與萬弘公司簽訂了《工程承包總合同》，合同號2023（JD01），工程承包內(nèi)容為船舶管系維修、電氣修理，合同有效期1年。并同時(shí)簽訂了《安全、環(huán)境、保衛(wèi)與職業(yè)健康責(zé)任協(xié)議書》《安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》《企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任承諾書》。萬弘公司隸屬瑞泰公司機(jī)電車間所轄班組，又分為萬弘銅工班組、萬隆電工班組。
2023年1月1日，瑞泰公司與耀泰分公司簽訂了《工程承包合同》，合同號2023（CT11），工程承包內(nèi)容為船體鋼結(jié)構(gòu)修理，合同有效期1年。并同時(shí)簽訂了《安全、環(huán)境、保衛(wèi)與職業(yè)健康責(zé)任協(xié)議書》《安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》《企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任承諾書》。耀泰分公司隸屬瑞泰公司舾裝車間所轄班組，又被稱為耀泰班組。
（三）“狐步”輪維修項(xiàng)目情況
2023年1月上旬，瑞泰公司承接了外籍船舶“狐步”輪維修項(xiàng)目，項(xiàng)目內(nèi)容包括壓載水系統(tǒng)改造、船體外板打砂油漆、主機(jī)輔機(jī)修理等。1月22日（正月初一），“狐步”輪駛?cè)肴鹛┕荆?月23日，“狐步”輪進(jìn)入水上浮船塢瑞泰塢。1月24日開始進(jìn)行維修，負(fù)責(zé)本次“狐步”輪維修的項(xiàng)目組成員有項(xiàng)目經(jīng)理田正州、船體結(jié)構(gòu)主管卞松林、輪機(jī)主管王楠、電氣工程主管白國斌、涂裝主管黃斌、安全主管鐘彬彬。其中船體結(jié)構(gòu)和涂裝工程屬于舾裝車間，輪機(jī)工程和電氣工程屬于機(jī)電車間。
項(xiàng)目組在跟船方核對工程修理清單后，由各車間主任安排施工隊(duì)伍上船作業(yè)。其中，萬弘銅工班組根據(jù)機(jī)電車間安排，負(fù)責(zé)“狐步”輪維修項(xiàng)目的壓載水管道安裝、常規(guī)管道修理，班組長陳建清；萬隆電工班組根據(jù)機(jī)電車間安排，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目壓載水系統(tǒng)電氣設(shè)備安裝及鋪設(shè)電纜，班組長喬王永；耀泰班組根據(jù)舾裝車間安排，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的部分船體鋼結(jié)構(gòu)修理，班組長吳春林。
（四）涉事設(shè)備情況
涉事設(shè)備是一臺金屬二氧焊機(jī)櫥柜，為瑞泰公司自制，編號“2-4”，二氧焊機(jī)櫥柜形狀為長方體，高度1800mm，寬度1090mm，厚度868mm，分上下兩部分，中間有隔板，上部分為工具箱，有兩扇柜門，有插銷鎖可上鎖。
櫥柜內(nèi)有一組2臺二氧焊機(jī)機(jī)箱、2個(gè)二氧焊機(jī)機(jī)頭、附屬管線、焊絲、襯墊等物品。2個(gè)二氧焊機(jī)機(jī)頭放置于櫥柜上方工具柜，2臺機(jī)箱放置于櫥柜下方，箱體右上角安裝有一380V電源開關(guān)箱。該二氧焊機(jī)櫥柜于1月24日從碼頭用吊機(jī)吊運(yùn)至“狐步”輪艉甲板處，是耀泰班組從瑞泰公司資產(chǎn)管理部申領(lǐng)，事發(fā)前一直是耀泰班組使用。1月27日晚，耀泰班組吳春林使用完二氧焊機(jī)后，斷開氣源、電源，將二氧焊機(jī)機(jī)頭收進(jìn)櫥柜內(nèi)并使用一把U型鎖鎖上。至1月29日事故發(fā)生時(shí)，該二氧焊機(jī)處于停用狀態(tài)。
距離涉事二氧焊機(jī)櫥柜前方280cm處有同類型二氧焊機(jī)櫥柜一臺，編號“2-5”，為萬弘銅工班組使用（詳見圖1）。
圖1萬弘銅工班組使用的二氧焊機(jī)櫥柜
二、事故經(jīng)過和救援情況
（一）事故經(jīng)過
2023年1月29日7時(shí)45分，萬弘銅工班組班組長陳建清在岸上召集朱平、徐戴軍等12名作業(yè)人員進(jìn)行晨會，對當(dāng)天工作進(jìn)行安排及班前交底。安排電焊工徐戴軍和輔助工薛為忠負(fù)責(zé)“狐步”輪舷外管焊接，其余作業(yè)人員在“狐步”輪機(jī)艙進(jìn)行壓載水管安裝作業(yè)。會后，作業(yè)人員登船作業(yè)，徐戴軍在艉甲板處做作業(yè)前準(zhǔn)備工作，薛為忠在浮船塢塢底等候徐戴軍放下二氧焊機(jī)機(jī)頭。與此同時(shí)，萬隆電工班組晨會后，電工張偉帶著徒弟李志強(qiáng)等人登上“狐步”輪開始工作。
萬弘銅工班組帶班朱平帶領(lǐng)作業(yè)人員登船后，考慮到班組在艉甲板處僅有的一臺二氧焊機(jī)需要在機(jī)艙使用，于是準(zhǔn)備借耀泰班組放置在艉甲板處的二氧焊機(jī)給徐戴軍使用。8時(shí)25分，朱平在機(jī)艙口打電話聯(lián)系耀泰班組吳春林，向他借用二氧焊機(jī)。吳春林答復(fù)，耀泰班組的二氧焊機(jī)被鎖在二氧焊機(jī)櫥柜里，他等會兒來開鎖。朱平與吳春林通完電話后，交待站在旁邊的徐戴軍在艉甲板處等待人來開鎖，遂前往機(jī)艙內(nèi)工作。9時(shí)左右，徐戴軍從艉甲板下到機(jī)艙去找朱平，告知未有人來開鎖。9時(shí)04分，朱平再次打電話詢問。吳春林表示還要等一會兒，并告訴朱平，如果他們急用，可以先把二氧焊機(jī)櫥柜上的鎖敲掉。兩人通完電話后，朱平告訴徐戴軍，讓他上去把鎖敲掉，之后徐戴軍一人返回甲板。
9時(shí)10分左右，“狐步”輪安全主管鐘彬彬在機(jī)艙聽到“砰”的一聲響，就到艉甲板處查看情況，發(fā)現(xiàn)艉甲板處耀泰班組的二氧焊機(jī)櫥柜倒在甲板上，冒著黑煙，有兩個(gè)人趴在二氧焊機(jī)櫥柜附近。隨后趕來的朱平前去查看，發(fā)現(xiàn)傷者是徐戴軍和電工班組的學(xué)徒工李志強(qiáng)，兩人頭部均嚴(yán)重受創(chuàng)。
（二）事故報(bào)告、應(yīng)急處置及救援情況
事故發(fā)生后，趕到現(xiàn)場的鐘彬彬切斷了艉甲板右側(cè)配電箱電源，并打電話向瑞泰公司安監(jiān)部經(jīng)理張彪?yún)R報(bào)事故情況。與此同時(shí)，“狐步”輪項(xiàng)目經(jīng)理田正州接報(bào)后到達(dá)事故現(xiàn)場，通知相關(guān)部門切斷整條船的維修電源和各類氣源，保護(hù)事故現(xiàn)場，疏散圍觀人員，并將事故向瑞泰公司總經(jīng)理趙俊祥匯報(bào)，趙俊祥通知副總經(jīng)理王軍啟動公司應(yīng)急救援預(yù)案?，F(xiàn)場人員合力將受傷的徐戴軍、李志強(qiáng)二人通過應(yīng)急吊籠轉(zhuǎn)運(yùn)到岸上，瑞泰公司派車將二人送往醫(yī)院救治。10時(shí)40分左右，經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)生診斷，徐戴軍、李志強(qiáng)二人死亡。
瑞泰公司副總經(jīng)理王軍于9時(shí)36分向長江鎮(zhèn)船舶海工和旅游度假區(qū)陳新華報(bào)告事故情況，陳新華隨即向園區(qū)負(fù)責(zé)人和長江鎮(zhèn)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告了事故的相關(guān)情況；王軍于10時(shí)46分向長江航運(yùn)公安局南通分局如皋派出所所長施嶸報(bào)告了事故情況。接警后，長航公安如皋派出所民警迅速趕赴現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù)、設(shè)置警戒線，并與長江航運(yùn)公安局南通分局刑偵支隊(duì)、治安支隊(duì)、消防支隊(duì)對事發(fā)現(xiàn)場開展現(xiàn)場勘查。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡情況
本起事故造成2人死亡。
1.徐戴軍，男，44歲，江蘇如東人，2023年1月1日與萬弘公司簽訂勞動合同，電焊工。
2.李志強(qiáng)，男，19歲，貴州貴陽人，2022年12月30日與萬弘公司簽訂勞動合同，輔助工（學(xué)徒）。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為428萬元。
四、現(xiàn)場勘查、專家分析意見和調(diào)查情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
現(xiàn)場位于瑞泰公司“瑞泰”塢內(nèi)的“狐步”輪艉甲板處?！叭鹛]”（東經(jīng) 120°38′0″，北緯32°0′57″）位于長江如皋段泓北沙港池內(nèi)，“瑞泰塢”東側(cè)為長三角精品糧油產(chǎn)業(yè)園油庫，西北側(cè)為江蘇海通海洋工程裝備有限公司。外籍船舶“狐步”輪?？吭凇叭鹛]”內(nèi)。
“狐步”輪船體為紅褐色，船舶類型為散貨輪，國際海事組織No.9580144，船旗馬紹爾群島，由船首往船尾分別是船首甲板區(qū)域、貨艙區(qū)域、生活區(qū)區(qū)域、船尾甲板區(qū)域。貨艙區(qū)域共有五個(gè)貨艙，生活區(qū)共五層，上層建筑為白色。船總長度180m，最大高度42.84m，寬度30m，注冊總噸位23587T，凈注冊噸位11598T。
生活區(qū)后方與船尾區(qū)交接處為墨綠色船尾過道，船尾過道上方為腳手架管（又稱過線架，詳見圖2），腳手架上方纏繞各類電線、氣線。整個(gè)船尾甲板上、生活區(qū)后方墻面上、二層生活區(qū)甲板上不規(guī)則散落人體組織及血跡。船左舷與船尾區(qū)域交界處有兩黃色系纜樁，在系纜樁后方甲板上有兩塊不規(guī)則形狀黃色安全帽碎片。
圖2 船尾過道上方為腳手架管（過線架）
在距船后方欄桿80cm、左側(cè)欄桿250cm處有一金屬制二氧焊機(jī)機(jī)柜，編號為2-4，該機(jī)柜呈向后方倒下狀態(tài)（詳見圖3），機(jī)柜上方工具柜兩扇柜門（單扇尺寸為640mm*520mm）已被炸飛，一扇墜落至船舶下方的船塢甲板艉部左后側(cè)，另一扇炸飛墜落至生活區(qū)后方機(jī)艙門下方臺階處，兩扇柜門均已扭曲變形，柜門上有一插銷鎖，未見掛鎖，該插銷頭部向外彎曲變形。
圖3涉事二氧焊機(jī)櫥柜
涉事二氧焊機(jī)櫥柜上方工具柜（工具柜尺寸：長*寬*高=1280mm*868mm*1040mm，容積為1.56m3）內(nèi)有一副二氧焊機(jī)機(jī)頭及組合電源線、信號線和二氧化碳皮氣管，箱體上頂板、隔板以及背板均呈現(xiàn)爆炸沖擊波導(dǎo)致的向外擴(kuò)散形狀，箱體內(nèi)右上角處有明顯燃燒灼燒痕跡，右上角處部分二氧焊機(jī)線已燃燒碳化。箱體內(nèi)右上角安裝有一380V電源開關(guān)箱，開關(guān)箱已被爆炸沖擊波震出箱體，電源線已處于脫落狀態(tài)，箱體內(nèi)380V電纜線部分已燃燒碳化，櫥柜下部分有兩個(gè)二氧焊機(jī)主機(jī)（詳見圖4）。
圖4 涉事二氧焊機(jī)櫥柜內(nèi)部照片
在倒下的二氧焊機(jī)機(jī)柜前方50cm甲板上有一二氧焊機(jī)機(jī)頭、附屬管線及損壞的焊絲盤。另有一副氧氣、天然氣軟管，氧氣、天然氣軟管無割刀連接，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)割刀。在該二氧焊機(jī)機(jī)柜左側(cè)還有一臺的藍(lán)色金屬工具箱，內(nèi)有各類工具雜物。
船右舷與船尾交界處有一供氣站，由前往后分別有氧氣、天然氣、二氧化碳三種氣包。涉事二氧焊機(jī)櫥柜與三種氣包的距離為約20-25m（20m為直線距離，24.8m為經(jīng)由過線架距離）。
二氧焊機(jī)機(jī)柜前方210cm處有一廢油柜，廢油柜左側(cè)面有噴濺狀血跡，廢油柜左后方甲板上有一黃色安全帽及黃色安全帽碎片，黃色安全帽內(nèi)外存在血跡。廢油柜左側(cè)甲板上有一捆纜繩，纜繩上有兩處血泊。廢油柜左側(cè)150cm處有一墨綠色金屬踏板，在踏板右后方有一銀色掛鎖，上面印有“XIBAO 50mm”字樣，該掛鎖鎖頭消失，只剩鎖體，鎖頭與鎖體連接孔變形開裂。
以上前、后、左、右參照船只行進(jìn)方向確定。
（二）專家分析意見（摘要）
結(jié)合事發(fā)當(dāng)日天氣狀況，詢問涉事相關(guān)人員情況，調(diào)閱相關(guān)資料記錄，并現(xiàn)場對編號為2-5的同類型二氧焊機(jī)櫥柜、氣包快速接頭端進(jìn)行模擬試驗(yàn)，排除以下事故可能性：
1.雷擊及靜電造成二氧焊機(jī)爆炸；
2.二氧化碳皮氣管誤插氧氣、天然氣快速接頭通往二氧焊機(jī)櫥柜，引發(fā)爆炸；
3.工人將氧氣、天然氣軟管（又稱割刀皮帶）端頭對折后夾在二氧焊機(jī)櫥柜上方工具柜柜門上端門縫；
4.工人在將氧氣、天然氣軟管端頭對折后夾放在二氧焊機(jī)櫥柜上方工具柜下端門縫，前往氧氣、天然氣包快速接頭端插入氣體后，氧氣、天然氣泄漏至二氧焊機(jī)櫥柜的工具柜內(nèi)形成易燃易爆混合性氣體，因380V電源開關(guān)接線處存在接觸不良情況，電路火花引發(fā)爆炸、燃燒；
5.工人將未關(guān)緊閥門的割刀連帶氧氣、天然氣軟管放置在二氧焊機(jī)櫥柜工具柜下方的二氧焊機(jī)箱空檔處，前往氧氣、天然氣包快速接頭端插入氣體后，氧氣、天然氣泄漏至二氧焊機(jī)櫥柜的工具柜內(nèi)，工人回到二氧焊機(jī)櫥柜處進(jìn)行割刀點(diǎn)火動作，引燃柜體內(nèi)混合氣體，發(fā)生爆炸、燃燒。
認(rèn)定導(dǎo)致本次事故的主要原因?yàn)椋弘姾腹ば齑鬈姕?zhǔn)備用二氧焊機(jī)櫥柜前方甲板上放置的一副氧氣、天然氣軟管接上割刀，用來切割U型門鎖。徐戴軍前往25米外氧氣、天然氣包快速接頭處插入快速接頭通氣，隨即返回工具箱處尋找割刀，期間靠近二氧焊機(jī)櫥柜的未連接割刀的氧氣、天然氣軟管端口大量氧氣、天然氣泄漏至二氧焊機(jī)櫥柜上方工具柜內(nèi)。徐戴軍在尋找割刀未果的情況下，使用焊渣錘敲擊工具柜U形門鎖，敲擊產(chǎn)生的火花引爆二氧焊機(jī)櫥柜工具柜內(nèi)爆炸性混合氣體，爆炸瞬間產(chǎn)生的沖擊波致使兩扇柜門飛出砸中徐戴軍和路過的李志強(qiáng)二人頭部。
（三）相關(guān)調(diào)查情況
1.人員持證情況
徐戴軍，持焊接與熱切割作業(yè)證，初次發(fā)證日期：2015年2月2日，發(fā)證機(jī)關(guān)：上海市應(yīng)急管理局，有效期2021年4月21日-2027年4月20日。
2.氣象情況
經(jīng)查詢氣象記錄顯示，2023年1月29日8-10時(shí)，如皋市長江鎮(zhèn)天氣晴好，無雷電活動，極大風(fēng)力4級（6.1m/s）。
3.焊渣錘位置
根據(jù)朱平的詢問筆錄以及其提供的事故發(fā)生后現(xiàn)場照片，事故現(xiàn)場的焊渣錘位于倒下的二氧焊機(jī)櫥柜左側(cè)萬弘銅工班組工具箱門下方。
4.安全生產(chǎn)投入情況
瑞泰公司2022年度計(jì)劃投入安全生產(chǎn)費(fèi)用173.5萬元，當(dāng)年安排190.3萬元用于安全生產(chǎn)投入。2023年度計(jì)劃投入201.8萬元用于安全生產(chǎn)。
5.應(yīng)急處置情況
經(jīng)調(diào)查，瑞泰公司在事故發(fā)生后，依據(jù)應(yīng)急預(yù)案開展應(yīng)急救援處置，人員疏散及時(shí)，積極搶救傷員；如皋市相關(guān)部門和單位在接到事故報(bào)告后，立即趕往現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置和善后工作，未發(fā)現(xiàn)救援處置過程中不足之處。
五、事故原因
（一）直接原因
電焊工徐戴軍使用焊渣錘敲擊二氧焊機(jī)櫥柜工具柜U形門鎖，敲擊產(chǎn)生的火花引爆工具柜內(nèi)爆炸性混合氣體，爆炸瞬間產(chǎn)生的沖擊波致使柜門飛出砸中兩名作業(yè)人員。
（二）間接原因
1.瑞泰公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未能嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理工作要求，未能有效督促勞務(wù)外包單位和人員嚴(yán)格落實(shí)公司安全管理規(guī)定；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員違反明火作業(yè)安全管理規(guī)定作業(yè)；開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作不到位，未能有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.萬弘公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。
3.監(jiān)管部門對船舶修造行業(yè)的監(jiān)管不力，尤其是對外輪維修作業(yè)過程中的安全監(jiān)管存在認(rèn)識上的不足；屬地政府對船舶修造企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員
徐戴軍，萬弘銅工班組電焊工。使用焊渣錘敲擊二氧焊機(jī)櫥柜工具柜U形門鎖，敲擊產(chǎn)生的火花引爆工具柜內(nèi)爆炸性混合氣體，爆炸瞬間產(chǎn)生的沖擊波致使柜門飛出砸中兩名作業(yè)人員，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
處理建議：鑒于其已死亡，不再追究其相應(yīng)責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰人員
1.張桂華，瑞泰公司法定代表人。安全生產(chǎn)履職不力，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其給予罰款的行政處罰。
2.萬國平，萬弘公司法定代表人。安全生產(chǎn)履職不力，未健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其給予罰款的行政處罰。
（三）建議單位內(nèi)部處理的人員
1.田正州，“狐步”輪維修項(xiàng)目經(jīng)理。履行職責(zé)不到位，未能有效監(jiān)督施工班組嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
處理建議：由瑞泰公司依據(jù)公司管理規(guī)定對其給予相應(yīng)的處理。
2.陳建清，萬弘銅工班組班組長。履行職責(zé)不到位，對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由瑞泰公司依據(jù)公司管理規(guī)定對其給予相應(yīng)的處理。
（四）建議追責(zé)問責(zé)的有關(guān)公職人員
1.鄒俊亮，中共黨員，如皋市長江鎮(zhèn)臨港產(chǎn)業(yè)園工作人員。具體負(fù)責(zé)園區(qū)安全生產(chǎn)工作，對船舶修造企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由有管理權(quán)限的紀(jì)檢部門給予提醒談話。
2.馮虎斌，中共黨員，如皋市長江鎮(zhèn)人武干事。負(fù)責(zé)船電氣行業(yè)的安全監(jiān)管等工作，對船舶修造企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，
處理建議：由有管理權(quán)限的紀(jì)檢部門給予提醒談話。
3.陳小劍，中共黨員，如皋市發(fā)改委安全科科長。主要負(fù)責(zé)船電氣行業(yè)的安全監(jiān)管，對船舶修造行業(yè)的監(jiān)管不力，尤其是對外輪維修作業(yè)過程中的安全監(jiān)管存在認(rèn)識上的不足，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由有管理權(quán)限的紀(jì)檢部門給予提醒談話。
（五）建議給予行政處罰的單位
1.瑞泰公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未能嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理工作要求，未能有效督促勞務(wù)外包單位和人員嚴(yán)格落實(shí)公司安全管理規(guī)定；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員違反明火作業(yè)安全管理規(guī)定作業(yè)；開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作不到位，未能有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)給予其罰款的行政處罰。
2.萬弘公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)給予其罰款的行政處罰。
七、事故防范和整改措施
（一）瑞泰公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，提高認(rèn)識、舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；扎實(shí)開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；加強(qiáng)對勞務(wù)單位的管理，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，積極落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，防止事故發(fā)生。
（二）萬弘公司要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)的重要性，牢固樹立安全發(fā)展和“以人為本”的理念，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對作業(yè)人員開展必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識。
（三）長江鎮(zhèn)要牢固樹立安全發(fā)展理念，切實(shí)樹牢紅線思維和底線意識，嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，從根本上查找在船舶修造行業(yè)安全監(jiān)管中存在的不足；要指導(dǎo)督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，排查安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，提高安全管理水平。要加大執(zhí)法檢查力度，有效管控各類安全風(fēng)險(xiǎn)。
（四）市發(fā)改委要進(jìn)一步加強(qiáng)對船舶修造行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，特別是要完善對外輪維修作業(yè)的安全監(jiān)管，切實(shí)防控重大安全風(fēng)險(xiǎn)；督促船舶修造企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；扎實(shí)開展船舶修造行業(yè)安全專項(xiàng)整治。
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